麻醉知情同意书模板

姓名:​  性别:​  年龄:​  科别:​  床号:​  住院号:​

疾病介绍和治疗建议:

医生已告知我因​手术，而接受麻醉。

       1.麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经中某些部位受到抑制的结果，临床麻醉的主要任务是:

       2.为了保证我手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密检测条件下进行。我有权选择合适我的麻醉方式，但根据我的病情和手术需要，麻醉医师建议我选择一下麻醉方式，必要时允许改变麻醉方式。

 

 

3.与不同的麻醉方法和操作相关：

       1)神经阻滞：血肿、气胸、神经功能损伤，喉反神经麻痹，全脊麻。

       2）椎管内麻醉：腰背疼、尿失禁或尿潲留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制

       3）全身麻醉：呕吐、误吸、喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛声带损伤换杓关节

4.与有创伤性检测相关：

       1）与中心静脉穿刺置管有关：局部血肿、纵膈血/气肿、血/气胸、感染、心率失常，血栓形成或肺栓塞、心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤、神经顺上等。

患者签字:​

       2)与动脉穿刺置管相关：感染、出血、血肿、筋膜综合征，栓塞、穿刺点远端肢体坏死等。

       5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病、热源反应、过敏反应、凝血病等。

       6.与外科手术有关：失血性休克、严重迷走神经反射引起的呼吸心脏骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。

       7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊病人，且发生率较择期手术明显升高。

 

       8.与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制、恶心呕吐、镇痛不全，硬膜外导管脱出等。一旦发生以上风险和意外、医生会采取积极应对措施。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

 

患者知情选择

       ♦麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险，可能存在其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。

       ♦我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。

       ♦我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。

       ♦我并未得到治疗百分百无风险的承诺。

 

患者签名：​  签名日期：​

患者或授权亲属签名：​  签名日期：​

如果患者无法签署知情同意书，请其授权亲属在此签名：

患者授权亲属签名：​  与患者关系：​  签名日期：​

医生陈述

       我已告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。