相关调查显示，患有终末期心力衰竭的癌症患者（有癌症史）正在增加，但其进行心脏移植的可能性不大，而左心室辅助装置（LVAD）是一种可选择的替代策略。近日，发表于Circulation: Heart Failure的一项最新研究调查了植入耐久性LVAD的癌症患者的特征和结局。

研究背景

心脏移植是终末期心力衰竭的金标准疗法，但由于供体心脏不足，以及癌症复发和进展的风险，终末期心力衰竭的癌症患者（有癌症史）进行心脏移植的可能性不大。基于对生存和生活质量的有益作用，LVAD越来越多地用于心脏移植的替代策略。有几项研究调查了癌症与LVAD之后的临床结局，但样本量很小，通常来自具有局部实践模式的单个中心。因此，这项研究使用了INTERMACS数据库的数据来探索具有耐久性LVAD癌症患者的特征和结局。

研究方法

研究纳入2008年~2017年INTERMACS注册数据，确定癌症或癌症治疗是否为心力衰竭的主要原因或继发原因，抑或患者是否患有实体器官癌、淋巴瘤或白血病的病史。这些癌症患者根据心力衰竭的主要原因：癌症治疗诱导的心肌病（CCM）或其他原因（非CCC）进行二分法。比较了癌症患者与非癌症患者之间的特征和结局，还进行了癌症治疗诱导的心肌病（CCM）和非CCM的亚组分析。

图1 植入LVAD的癌症患者心力衰竭的百分比和主要原因

主要研究终点是死亡率，心脏移植和LVAD植入，并使用time-to-event进行分析。次要研究终点是出血，神经功能障碍，感染，心律不齐，右心室衰竭和再住院的主要不良事件。同时分析了随访期间通过6分钟步行试验评估的堪萨斯城心肌病调查表和运动能力所提示的生活质量。对于不良事件，采用第一个time-to-event进行分析。

研究结果

总体而言，1273例（6.5％）患者具有癌症史，其中289例（22.7％）CCM和984例（77.3％）非CCM，癌症治疗诱导的CCM是心力衰竭的主要原因。Kaplan Meier生存分析结果表明，癌症患者的长期生存率显著较差（中位生存时间：3.72年；四分位间范围为1.23~6.59 vs. 3.97年；四分之一间范围为1.61~7.42，Log-rank P=0.002）。考虑到潜在的混杂因素，多变量COX和竞争风险回归显示，癌症史与LVAD植入后心力衰竭患者的死亡率显著增加（HR=1.14，95％CI：1.04~1.26，P=0.005）和心脏移植发生率降低有关。

CCM诱导的心力衰竭和非癌症患者的死亡率无显著差异。癌症患者的出血风险增加，以及年龄、INTERMACS特征、白蛋白、透析和血尿素氮的增加与这些患者的死亡率有关。

图2 不良事件的累积发生率

与没有癌症的患者相比，癌症患者的出血累积发生率（P<0.001），神经功能障碍（P=0.006）和感染（P=0.034）显著更高。校正后COX回归和竞争风险回归的评估分析，结果始终显示出癌症患者出血的风险更高（HR=1.18，95％CI：1.08~1.28；P<0.001，SHR=1.21，95％CI：1.11~1.31；P<0.001），这种风险仍然存在于CCM组（HR=1.21，95％CI：1.02~1.44，P=0.027，SHR=1.29，95％CI：1.09~1.53；P=0.003）和非CCM组诱导的HF（HR=1.17，95％CI：1.06~1.28，P=0.001；SHR=1.19，95％CI：1.09~1.30，P<0.001）两者的亚组中。此外，校正后的竞争风险回归表明，非CCM诱导的心力衰竭与神经功能障碍的风险增加有关（SHR=1.14，95％CI：1.01~1.30；P=0.037）。在其他不良事件中未观察到差异。

根据患者有无癌症，在LVAD植入后的6~24个月随访期间，堪萨斯城心肌病调查问卷评分和6分钟步行试验所指示的生活质量，癌症和非癌症患者的平均堪萨斯城心肌病调查问卷评分没有差异（所有P>0.05）。癌症患者的平均6分钟步行试验缩短，并且这种差异仅在LVAD植入后18个月才显著（P=0.038）。

研究讨论与结论

在这项研究中，与没有癌症的患者相比，包括CCM诱导的心力衰竭患者在内的癌症患者，LVAD植入后的出血风险显著增加。这一发现与Hong等人的研究一致，其中癌症患者的出血率是没有癌症患者的两倍。在LVAD患者和并发恶性肿瘤的患者中，与匹配良好的非癌症患者相比，观察到的胃肠道出血事件降低。LVAD植入后的不同抗凝策略和潜在的癌症疗法应被视为出血风险差异的可能解释。

此外，在癌症患者中，卒中风险是普通人群的两倍，并且随着随访时间和年龄增加。这项研究还发现，在单变量而非多变量竞争分析中，癌症患者患神经功能障碍的风险增加。在亚组分析中，非CCM诱导的心力衰竭与校正神经功能障碍风险增加有关。CCM诱导的心力衰竭患者的身体状况更好，年龄较小，可能会防止其神经功能障碍的发生。但考虑到潜在基础因素，癌症史与这些不良事件的关联还需进一步验证。

总之，在接受LVAD植入的一组患者组中，癌症史与降低生存率和心脏移植的发生率降低有关，而CCM诱导的心力衰竭癌症患者的生存率与非癌症患者相似。因此，癌症患者的LVAD植入非常具有前景。患有癌症病史的LVAD患者与非癌症患者相比，LVAD植入后出血的风险更高。年龄、INTERMACS特征、透析、白蛋白和血尿素氮是死亡率的独立预测因素。未来，还有必要进一步关注接受LVAD的癌症患者临床病史的研究。

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参考文献

Hongtao Tie,Jing Zhu,Sakir Akin,etal.Characteristics and Outcome of Patients With a History of Cancer Undergoing Durable Left Ventricular Assist Device Implantation.Originally published14 Nov 2022

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转自《国际循环》