结直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，已跃居我国高发恶性肿瘤第2位，且其发病率、死亡率逐年上升。数据显示，2020年新发病例 55.5 万，死亡病例 28.6 万。本文系统归纳总结了结直肠癌患者应该选择哪些诊科室、相关检查、治疗方式、预后预测及基因检测的重要意义等，希望能够为结直肠患者的诊疗带来实质性获益。

结直肠癌危险信号

作为“隐形杀手”中的杰出代表，结直肠癌早期通常会“屏蔽”或“掩藏”这些“信号”，悄悄生长、慢慢壮大。若出现以下症状一定要及时就医：

🔹  排便习惯改变

🔹  粪便性状改变(变细、血便、黏液便等)

🔹  腹痛或腹部不适

🔹  腹部肿块

🔹  肠梗阻相关症状

🔹  全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可以出现腰骶部疼痛、黄疸、腹水等

就诊科室

肠癌患者的就诊科室包括：普外科、胃肠外科、结直肠癌外科、肛肠外科、肿瘤科、消化内科。

相关检查

1. 体格检查   

目的是通过肉眼观察，手触摸，叩击或借助听诊器来检查患者腹部或其他部位有无明显异常情况。对疑似结直肠癌者必须进行常规做直肠指检。对于女性直肠癌病人，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊（经直肠、阴道、腹部联合检查），了解肿块与阴道后壁关系。

2. 实验室检查

血常规、尿常规、粪便常规、粪便隐血试验、生化系列、肿瘤标志物（可检测外周血 CEA、CA19-9；疑有肝转移检测AFP；疑有腹膜、卵巢转移患者检测CA125）。

3. 内镜检查

所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：

🔹  一般状况不佳，难以耐受；

🔹  急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；

🔹  肛周或严重肠道感染。

4. 常用影像学检查

🔹  CT ，推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查。

🔹  MRI，直肠癌常规检查项目。对临床、超声或CT不能确诊的肝转移瘤或肝转移瘤数目影响治疗决策时，推荐MRI增强检查。

🔹  超声检查，首先推荐直肠内置超声判断T2期及以下直肠癌肿瘤分期。

🔹  PET-CT，对病情复杂、常规检查不能确诊、分期或可疑复发时可作为辅助检查。

🔹  尿路排泄造影检查，不推荐作为常规检查，仅适于肿瘤较大可能侵及泌尿系统患者。

5. 病理学检查

病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。建议病理标本完善 MMR蛋白表达或 MSI检测以明确微卫星状态，转移性结直肠癌的病理检测需明确RAS、BRAF等基因状态。

结合以上信息，可精确判断肿瘤的良恶性、肿瘤临床分期（cTNM分期）及分子分型，为医生制定基于循证医学基础上的“个体化治疗”方案提供参考。

结直肠癌治疗

非转移性、可切除结肠癌的手术治疗

对于非常早期的结肠癌(cT1N0)，没有淋巴结受累和预示风险较高的不良预后因素的情况下，可通过内镜手术切除病灶。cT1-4N0-2M0的Ⅰ-Ⅲ期结肠癌患者，以外科根治性手术为主，首选手术切除范围是相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫，遗传性结直肠癌如家族性腺瘤息肉病或林奇综合征患者可根据病情及身体情况选择全结直肠切除或肠段切除结合随访。手术方式可选择传统开腹手术、腹腔镜手术及“机器人”手术。Ⅱ期高危及Ⅲ期患者术后需接受辅助化疗。针对肿瘤直接侵犯或黏连于临近器官或结构的cT4b dMMR/MSI-H结肠癌患者，可先接受免疫检查点抑制剂治疗，然后再进行根治性手术。

非转移性、可切除直肠癌的手术治疗

cT1N0M0期直肠癌治疗处理原则同早期结肠癌。cT1-2N0M0期直肠癌推荐行根治性手术治疗，保留肛门括约肌困难者可行新辅助放化疗后根据疗效评估是否需要手术。cT3/cT4或N+中低位直肠癌，术前同步放化疗+手术+辅助化疗仍是标准治疗策略。对于dMMR/MSI-H患者，特别是保留肛门括约肌困难或cT4b无法取得R0切除的患者，可考虑新辅助免疫治疗后再行MDT评估手术时机和手术方案。

复发或转移性结直肠癌的内科治疗

近年来，随着化疗药物的进展及靶向药物的应用，转移性结直肠癌患者的生存期得到了显著改善，中位生存期从原来的3.6-6个月延长到24-28个月。但最佳治疗方案需要结合肿瘤原发灶部位，相关分子生物标志物检测结果和患者目前治疗情况等来选择，进而提高治疗方案的针对性，最大限度地延长患者生存期。

建议所有患者治疗前进行基因检测，检测位点应涵盖KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子及BRAF基因的V600E，有条件者加做HER-2状态、NTRK和RET基因融合的检测。同时建议行4个错配修复蛋白MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和（或）MSI的检测。如果多线治疗失败，已无标准治疗方案，可选择入组临床试验获取更多治疗机会，但临床试验项目较多，入组和排除标准也不尽相同，部分临床试验项目需根据基因检测结果来入组相应患者。

   基因检测

随着精准医学的发展，基因检测在结直肠癌的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用，不仅可以预测肿瘤的恶性程度和复发风险而且还可以指导医生制定个性化的治疗方案从而获得更好的个体化治疗效果。合理的检测及应用结直肠癌相关分子标志物已经成为目前临床实践的重要部分，可用于遗传筛查、靶向/免疫用药指导、复发监测等多方面，为每个患者提供基于精准医学的持续治疗方案。

表1：结直肠癌指南推荐的分子标志物检测

图片来源：求臻医学原创

除了指南里提到这些分子标志物，还可关注POLE/POLD1、PTEN、PIK3CA和TMB等分子标志物，寻求更多治疗机会。基于NGS的结直肠癌基因检测可以做到All in One，一次检测提供多种提示信息：

1.  指导结直肠癌患者靶向药物选择，如靶向药西妥昔单抗只适用于KRAS、NRAS和BRAF野生型患者；

2.  指导结直肠癌患者免疫药物选择，如免疫治疗药物适合dMMR/MSI-H型患者；

3.  指导结直肠癌患者化疗药物选择，如UGT1A1*28等位基因的存在使得伊立替康毒副作用增加，因此应降低药物使用剂量；

4.  提示结直肠癌患者家族遗传风险，如携带MLH1基因胚系致病性突变个体，患结直肠癌风险增加，应加强筛查，早发现早治疗，争取最佳预后；

5.  助力患者个性化的全病程管理，早期接受根治性手术的结直肠癌患者可通过基于ctDNA的MRD检测评估复发风险，指导辅助治疗决策，如Ⅱ期术后MRD阳性患者复发风险高，可从辅助化疗中获益；晚期不可手术患者可通过ctDNA动态监测指导药物选择，评估治疗疗效，明确耐药机制，随时根据监测情况及时调整治疗方案，如RAS/RAF野生型转移性结直肠癌在接受西妥昔单抗联合治疗后，部分患者会因出现RAS基因突变而导致耐药，二线或多线治疗后若RAS基因突变得到清除，可再次重启抗EGFR单抗治疗，改善患者预后，延长生存期。

预后及随访

结直肠癌预后主要和分期相关，一般Ⅰ期的结直肠癌五年生存率大概是80%-90%，Ⅱ期的结直肠癌五年生存率在70%左右，Ⅲ期的五年生存率一般在30%-50%，Ⅳ期的五年生存率一般在10%左右。但分期和生存率/生存时间的关系也不绝对，具体还需要看看患者是否存在远处转移，以及肿瘤是否侵犯了其他组织或脏器，具体的分子分型和治疗方式等等。

综上，“早诊早治”是改善结直肠癌预后的关键，如出现异常症状，请及时到医院就诊。若不幸罹患结直肠癌也不要过度惊慌，遵医嘱进行积极的规范治疗，可延长生存时间，改善生存质量。但结直肠癌具有高度的异质性，建议结合基因检测结果明确具体的分子分型，在每个治疗阶段都给予更为精准和个性化的治疗，才能使每位患者的生存获益最大化。

参考文献：

1. 中国临床肿瘤学会（CSCO）.结直肠癌诊疗指南2023.

2. National Comprehensive Cancer Network. (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer, Version 1. 2023.

3. National Comprehensive Cancer Network. (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer, Version 2. 2023.

4.  结直肠癌分子检测高通量测序中国专家共识.临床肿瘤学杂志,2018,40(1) : 64-77.

5.  遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识.实用肿瘤杂志 2018年第33卷第1期.

6.  结直肠癌靶向治疗中国专家共识.中华普通外科学文献（电子版）, 2023, 17(1): 1-8.

7. 中国结直肠癌诊疗规范（2023版）.中国实用外科杂志, 2023,43(6):602-630.