腹泻是一种常见的症状,可导致儿童生长发育迟滞和营养不良。根据世界卫生组织(WHO)发布的数据显示,急性腹泻在5岁以下儿童死亡原因中排第二位,仅次于肺炎。引起儿童腹泻的原因包括感染和非感染因素,后者主要包括饮食、气候因素。
儿童急性感染性腹泻的病因主要为病毒感染和细菌感染,前者以轮状病毒、诺如病毒为主,后者包括大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属和志贺菌属等。患儿可伴有恶心、呕吐、发热、腹痛等症状和体征。
《中华儿科杂志》发表的调查结果表明,我国儿童腹泻病有两个发病季节高峰:1)6至8月,主要致病菌为大肠埃希菌和痢疾杆菌;2)10至12月,主要病原菌为轮状病毒。
▼常见病原微生物
表 1 感染性腹泻常见的致病微生物
(一)细菌
1、致泻性大肠埃希氏菌
- 产肠毒素性大肠杆菌(ETEC):旅行者腹泻。水样或有粘液的蛋花汤样。常伴有呕吐、脱水和水电解质平衡紊乱。
- 肠致病性大肠杆菌(EPEC):常见于2岁以下儿童,可导致长期腹泻,粪便为“黄绿色蛋花汤样”,霉臭味、粘液多。
- 肠侵袭性大肠杆菌(EIEC):黏液血便、伴发热
- 肠出血性大肠杆菌(EHEC):可产生志贺毒素,导致血便、出血性结肠炎,可伴溶血尿毒综合症(HUS) 【HUS】溶血尿毒综合症:为血管性溶血性贫血、尿毒症、血小板减少三联征。可发展至急性肾衰,表现少尿或无尿、水肿、血压增高,出现尿毒症、水电解质紊乱和酸中毒。肾组织活检可确诊。
- 肠聚集性大肠杆菌(EAggEC):水样便,类似ETEC,对于HIV感染患儿可导致慢性或迁延性腹泻。
2、弯曲杆菌
常见水样泻,可出现血便、剧烈腹痛。与接触家畜相关,常见于2岁以下儿童,可在粪便中检出。常侵犯空肠和回肠,易误诊为阑尾炎。
可继发【格林巴利综合症(Guillain–Barré syndrome)】:空肠弯曲菌感染后的周围神经急性炎症性脱髓鞘疾病,累及脊神经根、神经节和周围神经。急性起病,首发表现为四肢无力、下运动神经元瘫痪,可累及呼吸肌。较早出现肌肉萎缩。存在特征性蛋白-细胞分离现象,即发病第二周后,大多数患者脑脊液内蛋白增高而细胞数正常或接近正常。
3、志贺菌属
- 宋内志贺菌:细菌性痢疾。
- 福氏志贺菌:我国最常见的志贺菌属,可导致血便、长期腹泻。
- 志贺氏I型菌(Sd1):可产生志贺毒素。
其中,宋内志贺菌、志贺氏I型菌可引起地方性流行。
4、霍乱弧菌
很多血清型的霍乱弧菌可导致腹泻,其中O1和O139可引起严重症状和大爆发。可出现典型的“米汤样粪便”(存在大量肠粘膜、颜色较淡的大量水样便),伴呕吐、不伴发热。若不及时处理,可在症状首发后12-18h内因严重脱水而出现血容量减少性休克及死亡。
具有地区性流行的可能性,在我国属于甲类传染病,应在发现2h内上报防疫站。
5、沙门氏菌
鼠伤寒沙门菌主要感染新生儿和1岁以下婴儿,分为败血症型(常见)和胃肠炎型。排“深绿色黏液便或白色胶冻样便”。
6、耶尔森小肠结肠炎:
多发生在冬季和早春,引起淋巴结肿大、肠系膜淋巴结炎,类似阑尾炎;咽痛、颈淋巴结炎。
(二)病毒
1、轮状病毒
可导致严重脱水性肠胃炎,最常见于4-24个月的婴幼儿,可伴有发热、上呼吸道感染症状。是秋冬季婴儿腹泻常见的病原体。大便呈“蛋花样”。
2、诺如病毒
是集体机构性爆发性胃肠炎的首要致病菌,如幼儿园、医院等。首发症状为阵发痉挛性腹痛,伴恶心、呕吐、畏寒、发热、头痛、乏力、几桶和呼吸道症状。
3、腺病毒
主要影响2岁以下婴幼儿,主要表现为水样泻,血常规通常无特殊变化。
此外,在机体抵抗力低下时(如长期大量使用广谱抗生素),儿童可因正常菌群紊乱引起真菌感染性腹泻,包括念珠菌、曲霉、毛霉菌,其中,以婴儿白色念珠菌性肠炎最多见。排黄色稀便、泡沫多带粘液、可见豆腐渣样细块,伴鹅口疮。
此外,还有其它机会致病菌感染:
- 金黄色葡萄球菌:典型大便为暗绿色、量多带粘液,镜检有大量脓细胞,培养可有凝固酶阳性的葡萄球菌。
- 艰难辨梭菌:伪膜性结肠炎,通常由抗生素引起,排黄绿色水样便、有假膜,可出现全身中毒症状。
另外,喂养不当、牛奶或大豆过敏、乳糖酶缺乏等非感染因素也可引起腹泻;或因天气突然转凉、变热可改变消化系统功能而引起腹泻。
▼临床表现
急性腹泻通常在24h内即出现大便稀薄或水样便(WHO),病程在2周内(《中华儿科杂志》)。可伴或不伴有发热、腹痛、呕吐、腹胀等。
1、主要症状及可能病因
- 发热:通常是侵袭性病原菌导致的,主要出现在儿童轮状病毒感染中。
- 血便:侵袭性、产毒性病原菌,如EHEC、EIEC、空肠弯曲菌、非伤寒型沙门氏菌、志贺菌属、溶组织阿米巴、小肠结肠炎耶尔森菌
- 呕吐:常见于病毒性腹泻、霍乱。
表 2 腹泻常见病原体及其临床特征;其中++为常见、+为可出现、+/-表示症状具有变异性、-为不常见、0为不典型或基本无症状
▼Part 3 诊断
儿童急性感染性腹泻主要从4个方面进行诊断:急性腹泻病、脱水程度、水样泻和立即样腹泻的鉴别、腹泻病因。重点是评估脱水程度和鉴别病因。
1、 脱水评估
对于腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估(见fig 1中表格)。对中、重度脱水应行血钾、钠、氯检测和血气分析。
Figure 1 急性腹泻病患儿在不同脱水程度时的表现
对于急性感染性腹泻,保持足够血容量和纠正水电解质、酸碱平衡紊乱应优先于病因诊断。
2、急性腹泻病的诊断:根据大便性状和次数作出判断。
1)患者病史:
- 首发症状、排便频率、排便性状(外形、体积);
- 是否有血
- 是否呕吐
- 已经接受的治疗
- 既往史
- 个人史:流行病学关联
表 3 患者个人史及可能的急性感染性腹泻病因
2)体格检查:体重、体温、心率和呼吸频率、血压
3)实验室检查
①便常规:
- 非炎性腹泻大便为水样,粪常规检查未见白细胞,多为病毒或产毒素性细菌感染;
- 炎性腹泻粪便呈黏液脓性、脓血便,多为侵袭性细菌感染。
②微生物检查(培养、检测):
免疫功能正常的患儿出现急性水样腹泻24 h之内,无需粪便培养。脱水、发热或粪便中带有血液和脓液的患儿需要进行微生物检查,包括微生物培养和血清学检查,如霍乱快速血清检查。
表 4 不同情况下可能的检查方向补充
▼Part 4 治疗
(一) 补液
1、 口服补液:
应用于治疗轻度、中度脱水,选择口服补液盐(ORS)或低渗ORS。目前市售的水果口味口服补液盐也可作为家长的选择,在口感上利于儿童接受。
- ORS成分:钠90 mmol/L,钾20 mmol/L,葡萄糖111 mmoL/L,总渗透压为311 mOsm/L
- 低渗性ORS:钠75 mmol/L.钾 20 mmol/L,葡萄糖75 mmoL/L,总渗透压为 245 mOsm/L
《中华儿科杂志》发布指南推荐:从患儿腹泻开始,给予口服足够的液体(ORS或其他清洁用水)以预防脱水,在每次稀便后补充一定量的液体( <6个月者:50 ml;6个月一 2岁者:100 ml;2—10岁者:150 ml;10岁以上的患者随意)直至腹泻停止。
ORS用量(ml)=体重 (kg)×(50-75),4 h内服完。之后进行评估,调整补液方案。
2、 静脉补液
静脉补液应用于中、重度脱水,静脉输液的液体采用含碱的糖盐混合液,可减少低血糖的发生。在补液过程中,每1~2小时评估一次患儿脱水情况。
表 5 不同年龄急性腹泻病患儿静脉输液时间(h)
第一阶段补液目的是迅速增加血容量,改善循环和肾脏功能。扩容后,重新评估脱水情况,如仍处于休克状态,则可重复使用等张液1~2次。
然后根据脱水性质(见上表6)选择适当的方案继续静脉滴注补充累积损失量,可选用速度8-12ml/kg/h。
指南推荐患儿有尿时即应补充钾, 静脉补钾浓度大多为0.2%,不超过0.3%(新生儿考虑0.15-0.2%)。一般选择氯化钾100-300mg/kg.d;全日钾量应≥8小时给入;低钾血症应持续给钾4-6天;病情好转改口服,饮食达1/2正常量可停补。
出现低钙症状(手足搐搦、惊厥)补10%葡萄糖酸钙5-10ml,等量稀释后缓慢静脉注射(同时监测心率)。补钙后症状无改善,考虑低镁,给25%硫酸镁0.1ml/kg/次,深部肌注。
一旦患儿可以口服ORS,则即给予 (通常婴儿在静脉补液后3~4 h, 儿童在1~2 h后)。
表 7 患儿补液流程参考
3.鼻饲管补液
应用于无静脉输液条件的中、重度脱水患儿,液体选择ORS,以20 ml/(kg·h),总量不超过80 ml/kg。 每1~2小时评估脱水情况。
补液后疗效不明显者,应考虑感染性休克、代谢及心脏疾病等因素
【补液小总结】:三定三先两补
- 三定:定量,定性,定速。
- 三先:先浓后淡,先盐后糖,先快后慢。
- 两补:见尿补钾,见惊补钙(镁)。
(二) 饮食治疗
早期进食能改善感染引起的肠内渗透压,缩短腹泻病程,改善患儿的营养状况。去乳糖饮食可以缩短患儿的腹泻病程。
口服补液或静脉补液开始后尽早恢复进食,婴幼儿继续母乳喂养;配方奶喂养者可选择应用低乳糖或无乳糖配方;年龄较大的儿童尽可能地保证热量供应。
在急性腹泻病治愈后,应该额外补充因疾病所致的营养素缺失。避免含高浓度单糖的食物,包括碳酸饮料、果冻、罐装果汁、甜点心和其他含糖饮料。不推荐进食脂肪含量高的食物。
(三) 补锌治疗
由于急性腹泻时大便丢失锌增加、组织锌减少,补锌治疗有助于改善急性腹泻病患儿的临床预后,减少腹泻病复发。
急性感染腹泻病患儿进食后即可予以补锌治疗:
- <6个月的患儿,每天补充元素锌10 mg;
- >6个月的患儿,每天补充元素锌 20 mg,
共10~14 d。元素锌20 mg相当于硫酸锌100 mg、葡萄糖酸锌140 mg
(四) 药物治疗
(来自《中华儿科杂志》中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南)
1、 蒙脱石
治疗儿童急性水样腹泻可以缩短腹泻病程,减少腹泻排便次数和量,提高治愈率。
- <1岁患儿:3 g/d,分2次
- >l岁患 儿:3 g/次,3次/d
2、消旋卡多曲
消旋卡多曲能明显缩短急性水样腹泻患儿(适用3月龄~10岁患儿)的病程,在最初24 h内能明显地控制腹泻症状。
儿童最常用剂量为1.5 rag/kg,3次/d,作为ORS的辅助治疗应用,餐前服用,疗程5 d或用至恢复前。
3、 抗生素
怀疑为细菌性腹泻时,不首先推荐使用抗生素,因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的。对于病毒性腹泻,不推荐使用抗生素。
痢疾样腹泻患儿、疑似霍乱合并重度脱水、早产儿、合并免疫缺陷病的儿童应用抗生素治疗。病情重、病情迁延(高热、血性便、病程延长1周以上)者仍需要抗生素治疗,早期使用可缩短病程。
需要应用抗生素的情况:
- 鼠伤寒沙门菌。
- ETEC、EPEC和EIEC肠炎当表现为黏液脓便时
- EHEC肠炎且高热和中毒症状严重者。EHEC为一种自限性疾病,使用抗生素可能诱发溶血尿毒综合征,轻症病例不建议使用。
- 肺炎克雷伯菌肠炎
- 艰难辨梭菌:停用原始药物后不能改善者,可选择甲硝唑或万古霉素
- 金黄色葡萄球菌肠炎时,应立即停用一般抗生素,选用万古霉素或利奈唑胺
- 真菌性肠炎应用抗真菌药物
关于应用何种抗生素,可根据粪培养结果和药敏结果以及患儿临床情况进行选择。
4、益生菌制剂:
益生菌治疗儿童急性感染腹泻病的疗效是中度的,具有菌株和剂量依赖性,对某些病毒导致的水样腹泻效果更好,对侵袭性细菌导致的腹泻没有明显疗效。
▼Part 5 家庭治疗
家长在实施急性腹泻病家庭治疗时掌握以下几条原则:
①给予患儿足够的液体以预防脱水;
②补锌治疗;
③尽早恢复饮食;
④对病情未好转以及出现下列任何症状的患儿必须及时送医院:
- 腹泻剧烈,大便次数多或腹泻量大;
- 不能正常饮食;
- 频繁呕吐、无法口服给药;
- 高热( <3月龄38℃以上,>3月龄 39℃以上);
- 脱水体征明显:明显口渴、眼凹、烦躁 易激惹、萎靡;
- 便血;
- 年龄<6月龄、有慢性病史、有合并症状。
▼Part 6 预后影响预后因素
营养不良:微量元素或常量元素缺乏可导致腹泻迁延甚至加重,同时导致低钾血症和直肠脱垂。营养状况较差也可增加死亡风险。
锌缺乏:可降低免疫力,增加腹泻的频率、导致腹泻迁延不愈。
腹泻迁延:可导致营养吸收不良和体重下降,形成恶性循环。
免疫抑制:可并发其他疾病,导致腹泻反复。