前言：
EGFR是抗肿瘤领域最经典的靶点，以其为靶点的小分子抑制剂、单抗、双抗和ADC研究层出不穷，但耐药性接踵而来。本文就EGFR结构、耐药机制和药物研发情况进行综述，以期设计出更优秀的药物，使更多患者获益。
EGFR的激酶活性：
表皮生长因子受体（EGFR）属于酪氨酸蛋白激酶ERBB家族成员，是由胞外域、跨膜域、胞内域组成的跨膜糖基化蛋白。其中胞内域包含近膜端结构域、酪氨酸激酶结构域和C末端尾部，C末端尾部包含5个自磷酸化基序。
EGFR在正常细胞普遍表达，但表达量不高，对细胞的生长、增殖、分化等具有重要作用。EGFR突变或过表达一般会引发肿瘤，因此在多种肿瘤中高表达，如肺癌、胰腺癌、鼻咽癌等。
EGFR具有酪氨酸激酶活性。与配体EGF或TNF-α等结合时，EGFR激酶结构域不对称的形成同源或异源二聚体。二聚化构象中，EGFR酪氨酸激酶结构域在ATP的存在下磷酸化，并触发细胞质调节域中特定酪氨酸的自动磷酸化，激活下游信号通路。
EGFR主要激活以下3条信号通路：
- Ras-Raf-Erk通路。EGFR磷酸化后与生长因子受体结合蛋白GRB2形成复合物，激活Ras，活化的Ras激活下游丝/苏氨酸蛋白激酶Raf，使Erk1/2磷酸化，启动靶基因的转录，最终影响细胞增殖和细胞周期。
- PI3K-AKT/PKC-NF-kB通路。磷酸化的EGFR能够激活PI3K激酶，进而活化蛋白激酶B（AKT）或蛋白激酶C。AKT的激活能激发一系列与细胞生存、抗凋亡有关的反应。
- JAK/STAT通路。JAK是Janus家族蛋白酪氨酸激酶，活化后通过STAT磷酸化，诱导与生长相关的基因转录，导致细胞增殖和抑制凋亡。
EGFR信号通路关键靶点或激酶：
mTOR
mTOR分子量为289kDa，高度保守，属于PI3K蛋白激酶家族。TOR的C末端与PI3K的催化结构域高度同源。mTOR在参与控制细胞生长和增殖的信号通路中起中心作用，是肿瘤治疗的重要靶点之一。
MAPK7
MAPK7属于MAP激酶家族。MAP激酶作为多种生物化学信号的整合点，参与多种细胞过程，如增殖、分化、转录调控和发育。该激酶被丝裂原活化蛋白激酶激酶5（MAP2K5/MEK5）特异性激活。它参与多种受体分子的下游信号传导过程，包括受体类型激酶和G蛋白偶联受体。在响应细胞外信号时，该激酶易位到细胞核，通过磷酸化和激活不同的转录因子来调节基因表达。AKT
AKT属于丝氨酸/苏氨酸激酶，又称蛋白激酶B（PKB），是经典信号通路PAM中的关键分子，参与调控肿瘤细胞的增殖、分化和凋亡等过程，Akt信号通路与恶性肿瘤、糖尿病、类风湿关节炎等多种疾病的发生发展密切相关，是抗肿瘤药物研发关注的重要信号通路之一。
BRAF BRAF蛋白与KRAS蛋白同为RAS-RAF-MEK活化的细胞外信号调节激酶，在MAPK/ERK信号通路中起着关键作用。BRAF
V600E突变（占BRAF所有突变的80%）使其持续激活，活性提高约500倍，并且能够不依赖于上游RAS激酶，持续激活下游的ERK，最终导致细胞的无限增殖和分裂。
STAT3
STAT3是一种信号转导转录调节因子，是细胞中参与大量细胞因子及生长因子应答的信号转导蛋白，是细胞在认知环境信号、细胞内信息传递以及基因表达方面的关键参与者，也是诸多信号通路的交汇点。STAT3广泛存在于各类细胞和组织中，能够被多种细胞因子激活。STAT3通常被认为是一种致癌基因，其信号通路的激活与癌症的发生、发展、转移和治疗抵抗性等密切相关。
EGFR酪氨酸激酶活性受多种因素影响。正常情况下，EGFR蛋白以没有激酶活性的单体存在。在细胞增殖过程中，EGFR单体与配体结合，形成具有磷酸激酶活性的二聚体。此二聚体含有ATP结合位，能够与ATP结合，使二聚体发生自身磷酸化，进而促进细胞增殖、分化和迁移。当EGFR基因突变、基因拷贝数增加或蛋白过度表达时，EGFR单体不依赖配体而形成具有磷酸激酶活性的二聚体，造成肿瘤细胞的增殖和迁移。
EGFR激酶区有3个结合位点，分别是ATP结合位点、变构结合位点、失活位点。失活位点无法被小分子靶向。
基于以上机理开发出了EGFR小分子抑制剂（EGFR-TKIs）。其与ATP竞争结合，阻止酪氨酸激酶利用ATP进行磷酸化，进而抑制EGFR对下游信号通路的激活作用，靶向消灭肿瘤细胞。目前已获批上市的EGFR-TKIs均为此类，即ATP竞争性抑制剂。目前有临床前报道的EGFR-TKIs还有变构抑制剂和双靶向抑制剂（同时结合ATP和变构位点）。
耐药与迭代：
相较于化疗，EGFR-TKIs具有更高的靶向选择性和更低的毒性。目前靶向EGFR敏感突变的EGFR-TKIs已有三代用于临床，第四代正在研发中。其中第一代TKIs与EGFR蛋白ATP结合位为可逆结合，第二代和第三代为不可逆结合。
EGFR-TKIs耐药是一个持续存在的问题。每一代耐药机制基本相似，主要包括：1）继发性耐药突变，如T790M；2）旁路及下游通路激活，如HER2扩增、Met扩增等。3）组织类型转化，如TP53、RB1失活转化为小细胞肺癌。
EGFR-TKIs的迭代更新是为了解决上一代药物的耐药难题。以奥希替尼（Osimertinib）为代表的第三代TKIs成功解决了第一代和第二代的T790M突变耐药，但奥希替尼出现新的耐药。EFGR依赖性耐药包括C797S、G796D、G724S、L718Q突变、EGFR扩增等，非EFGR依赖性耐药包括旁路或下游信号通路激活（如MET、HER2、RET、PIK3CA、K-RAS等突变）。
克服耐药，联合出击：
第三代EGFR-TKI耐药机制复杂多样，涉及到一系列突变和信号通路改变，耐药后的治疗选择极具挑战。开发高亲和力的可逆性抑制剂或异位抑制剂是第四代EGFR-TKI研发的主要思路。然而新药研发速度远远不及耐药发生速度，且新药物的应用仍然无法避免新的耐药出现。因此联合用药可能是克服或延迟获得性耐药出现的有效策略。
克服第三代EGFR-TKI耐药，联合方案层出不穷，主要包括EGFR-TKIs联合化疗、放疗、抗血管生成药物、其他靶向药物、免疫抑制剂、新型免疫药物（如ADC）等。
奥希替尼联合化疗于2024年2月和6月先后获FDA和NMPA批准，用于治疗局部晚期或转移性EGFR突变（EGFRm）非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者。获批主要基于FLAURA2临床3期试验结果。
奥希替尼联合化疗可将疾病进展或死亡风险降低38%。无论是根据研究者评估还是盲法独立中央评审（BICR），联合疗法的中位无进展生存期（PFS）比奥希替尼单药组约延长9个月。其中，两组根据研究者评估的PFS分别为25.5个月对16.7个月，BICR为29.4个月对19.9个月。
里程碑！不用化疗，EGFR-TKI联合双抗疗法获批上市。
2024年8月20日，强生宣布第三代EGFR抑制剂Lazcluze（Lazertinib，兰泽替尼）与EGFR/c-Met双抗Rybrevant（amivantamab-vmjw，埃万妥单抗）联合方案获美国FDA批准，用于一线治疗局部晚期或转移性NSCLC成年患者。
Lazertinib是一种口服高选择性、脑渗透性的第三代EGFR抑制剂。Rybrevant是一种靶向EGFR和MET的全人源双特异性抗体，具有免疫细胞定向活性。联合方案是直接针对两种常见EGFR突变的多靶点方案。
批准基于III期MARIPOSA研究的积极结果。该研究头对头对比兰泽替尼+埃万妥单抗（laz+ami）联合方案与奥希替尼一线治疗EGFR突变局部晚期或转移性NSCLC患者的疗效和安全性。结果显示，联合方案降低了30%的疾病进展或死亡风险，无进展生存期（PFS）为23.7个月vs 16.6个月。在次要终点，联合方案治疗患者中位缓解持续时间（DOR）延长了9个月（25.8个月vs 16.7个月）。同时数据显示，在24个月时联合方案组和奥希替尼组分别有75%和70%的患者存活，36个月时，相应存活率分别为61%和53%。
总之，EGFR抑制剂不断迭代更新，在治疗具有致癌基因依赖性的NSCLC中具有显著优势，但如何突破有限的适用范围、探索潜在的联合用药方案、克服耐药突变难题等等，是新一代抑制剂开发的挑战和机遇。期待未来有更多靶向其他突变的TKIs研发和上市，为更多患者提供有效的治疗方案。
SignalChem Biotech（义翘神州全资子公司）EGFR激酶特色产品：
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