1 医疗机构基本情况

这一章节需要医院，自己提供相应的医疗结构名称，门诊量，医院平台和电子病历情况，不在赘述

2 数据资源标准化建设情况（30 分）

2.1数据集标准化情况（15 分）

此节需要依次检查医院是否含有以下58数据集,54个共享文档（四级甲等只需要53个，如果没有中医住院病案首页，只需要52个）：

2.1.1电子病历基本数据集 第1部分：病历概要（1-4数据集）

• 2.1.1.1患者基本信息子集
• 2.1.1.2基本健康信息子集
• 2.1.1.3卫生事件摘要子集
• 2.1.1.4医疗费用记录子集

2.1.2电子病历基本数据集 第2部分：门（急）诊病历（5-6数据集）

• 2.1.2.1门急诊病历子集
• 2.1.2.2急诊留观病历子集

2.1.3电子病历基本数据集 第3部分：门(急)诊处方(7-8数据集)

• 2.1.3.1西药处方子集
• 2.1.3.2中药处方子集（选测）

2.1.4电子病历基本数据集 第4部分：检查检验记录（9-10数据集）

• 2.1.4.1检查记录子集
• 2.1.4.2检验记录子集

2.1.5电子病历基本数据集 第5部分：治疗处置-一般治疗处置记录（11-16数据集）

• 2.1.5.1治疗记录子集
• 2.1.5.2一般手术记录子集
• 2.1.5.3麻醉术前访视记录子集
• 2.1.5.4麻醉记录子集
• 2.1.5.5麻醉术后访视记录子集
• 2.1.5.6输血记录子集

2.1.6电子病历基本数据集 第6部分：治疗处置-助产记录（17-19数据集）

• 2.1.6.1待产记录子集（选测）
• 2.1.6.2阴道分娩记录子集（选测）
• 2.1.6.3剖宫产手术记录子集（选测）

2.1.7电子病历基本数据集 第7部分：护理-护理操作记录（20-25数据集）

• 2.1.7.1一般护理记录子集
• 2.1.7.2病危（重）护理记录子集
• 2.1.7.3手术护理记录子集
• 2.1.7.4生命体征测量记录子集
• 2.1.7.5出入量记录子集
• 2.1.7.6高值耗材使用记录子集

2.1.8电子病历基本数据集 第8部分：护理-护理评估与计划（26-28数据集）

• 2.1.8.1入院评估记录子集
• 2.1.8.2护理计划记录子集
• 2.1.8.3出院评估与指导记录子集

2.1.9电子病历基本数据集 第9部分：知情告知信息（29-34数据集）

• 2.1.9.1手术同意书子集
• 2.1.9.2麻醉知情同意书子集
• 2.1.9.3输血治疗同意书子集
• 2.1.9.4特殊检查及特殊治疗同意书子集
• 2.1.9.5病危（重）通知书子集
• 2.1.9.6其他知情同意书子集

2.1.10电子病历基本数据集 第10部分：住院病案首页（35数据集）

• 2.1.10.1住院病案首页子集

2.1.11电子病历基本数据集 第10部分：中医住院病案首页（36数据集）

• 2.1.11.1中医住院病案首页子集

2.1.12电子病历基本数据集 第12部分：入院记录（37-39数据集）

2.1.13电子病历基本数据集 第13部分：住院病程记录（40-54数据集）

2.1.14电子病历基本数据集 第14部分：住院医嘱（55数据集）

2.1.15电子病历基本数据集 第15部分：出院小结（56数据集）

2.1.16电子病历基本数据集 第16部分：转诊(院)记录（57数据集）

2.1.17电子病历基本数据集 第17部分：医疗机构信息子集（58数据集）

2.2共享文档标准化情况（15 分）

• 2.2.1电子病历共享文档规范 第 1 部分：病历概要
• 2.2.2电子病历共享文档规范 第 2 部分：门（急）诊病历
• 2.2.3电子病历共享文档规范 第 3 部分：急诊留观病历
• 2.2.4电子病历共享文档规范 第 4 部分：西药处方
• 2.2.5电子病历共享文档规范 第 5 部分：中药处方
• 2.2.6电子病历共享文档规范 第 6 部分：检查记录
• 2.2.7电子病历共享文档规范 第 7 部分：检验记录
• 2.2.8电子病历共享文档规范 第 8 部分：治疗记录
• 2.2.9电子病历共享文档规范 第 9 部分：一般手术记录
• 2.2.10电子病历共享文档规范 第 10 部分：麻 醉术前访视记录
• 2.2.11电子病历共享文档规范 第 11 部分：麻醉记录
• 2.2.12电子病历共享文档规范第 12 部分：麻醉术后访视记录
• 2.2.13电子病历共享文档规范 第 13 部分： 输血记录
• 2.2.14电子病历共享文档规范 第 14 部分：待产记录
• 2.2.15电子病历共享文档规范 第 15 部分： 阴道分娩记录
• 2.2.16电子病历共享文档规范 第 16 部分： 剖宫产记录
• 2.2.17电子病历共享文档规范 第 17 部分：一般护理记录
• 2.2.18电子病历共享文档规范 第 18 部分：病重（病危）护理记录
• 2.2.19电子病历共享文档规范 第 19 部分：手术护理记录
• 2.2.20电子病历共享文档规范 第 20 部分：生命体征测量记录
• 2.2.21电子病历共享文档规范 第 21 部分：出入量记录
• 2.2.22电子病历共享文档规范 第 22 部分：高值耗材使用记录
• 2.2.23电子病历共享文档规范 第 23 部分：入院评估
• 2.2.24电子病历共享文档规范 第 24 部分：护理计划
• 2.2.25电子病历共享文档规范 第 25 部分：出院评估与指导
• 2.2.26电子病历共享文档规范 第 26 部分：手术知情同意书
• 2.2.27电子病历共享文档规范 第 27 部分：麻醉知情同意书
• 2.2.28电子病历共享文档规范 第 28 部分：输血治疗同意书
• 2.2.29电子病历共享文档规范 第 29 部分：特殊检查及特殊治疗同意书
• 2.2.30电子病历共享文档规范 第 30 部分：病危（重）通知书
• 2.2.31电子病历共享文档规范 第 31 部分：其他知情告知同意书
• 2.2.32电子病历共享文档规范 第 32 部分：住院病案首页
• 2.2.33电子病历共享文档规范 第 33 部分：中医住院病案首页
• 2.2.34电子病历共享文档规范 第 34 部分：入院记录
• 2.2.35电子病历共享文档规范 第 35 部分：24 小时内入出院记录
• 2.2.36电子病历共享文档规范 第 36 部分：24 小时内入院死亡记录
• 2.2.37电子病历共享文档规范 第 37 部分：住院病程记录首次病程记录
• 2.2.38电子病历共享文档规范 第 38 部分：住院病程记录日常病程记录
• 2.2.39电子病历共享文档规范 第 39 部分：住院病程记录上级医师查房记录
• 2.2.40电子病历共享文档规范 第 40 部分：住院病程记录疑难病例讨论记录
• 2.2.41电子病历共享文档规范 第 41 部分：住院病程记录交接班记录
• 2.2.42电子病历共享文档规范 第 42 部分：住院病程记录转科记录
• 2.2.43电子病历共享文档规范 第 43 部分：住院病程记录阶段小结
• 2.2.44电子病历共享文档规范 第 44 部分：住院病程记录抢救记录
• 2.2.45电子病历共享文档规范 第 45 部分：住院病程记录会诊记录
• 2.2.46电子病历共享文档规范 第 46 部分：住院病程记录术前小结
• 2.2.47电子病历共享文档规范 第 47 部分：住院病程记录术前讨论
• 2.2.48电子病历共享文档规范 第 48 部分：住院病程记录术后首次病程记录
• 2.2.49电子病历共享文档规范 第 49 部分：住院病程记录出院记录
• 2.2.50电子病历共享文档规范 第 50 部分：住院病程记录死亡记录
• 2.2.51电子病历共享文档规范 第 51 部分：住院病程记录死亡病例讨论记录
• 2.2.52电子病历共享文档规范 第 52 部分：住院医嘱
• 2.2.53电子病历共享文档规范 第 53 部分：出院小结
• 2.2.54法定医学报告及健康体检

3互联互通标准化建设情况（35 分）

3.1 技术架构情况

3.1.1 信息整合方式（仅满足第一项要求，为三级；满足第二项要求，为四级乙等）

• 数据层面整合：系统数据库之间的数据交换和共享，以及数据之间的映射转换
• 应用层面整合：系统之间实时或异步信息共享与业务协同

3.1.1.1 数据层面整合

这一节需要体现医院的各个业务系统的数据如何整合到一起，常见方式是数据中心抽取各个业务系统数据，并保证抽取的业务数据可以进行可视化分析。需要介绍以下几个部分

• 1、数据抽取架构图
• 2、数据抽取方式
• 3、数据展示方式，能在各个业务系统展示所有可视化数据
• 4、抽取过程中报错，有无工具可以进行辅助排查，并处理报错

3.1.1.2 应用层面整合

需要体现各个业务系统采用了符合互联互通标准的消息格式，进行交互，保证各个业务系统的数据能够相互交互。

3.1.2 信息整合技术

满足第一项要求，为三级；
满足第二项要求，为四级乙等；
满足第三项要求，为四级甲等

• 点对点连接
• 混合技术：单体系统或以单体系统为主体的混合技术（非点对点）
• 总线技术：基于信息平台架构实现，通过企业服务总线（ESB）或消息中间件实现服务注册、服务发布和服务适配

这里只介绍四级甲等要求的信息整合技术，不了解集成平台概念的可以先到我的另一篇文章《医疗实施-集成平台介绍》中了解一下基本概念
以下为地址
医疗实施-集成平台介绍

3.1.2.1 总线技术：基于信息平台架构实现，通过企业服务总线（ESB）或消息中间件实现服务注册、服务发布和服务适配技术

主要具有以下几点功能

• 路由架构图
• 服务注册、新增服务、删除服务、修改服务可以在前台可视化操作
• 不同业务系统服务信息交互需要展示交互的每个路由节点
• 进行交互的消息是否可以进行格式转换与映射
• 其他功能亮点

3.1.3 信息资源库

3.1.3.1 具备独立的电子病历共享文档库

• 具备单独数据库服务器，存储共享文档数据

3.1.3.2 独立临床信息数据库数据时效性：数据传输时间<T+1

3.1.4 统一身份认证及门户服务

3.1.5 平台功能

平台所要具有的功能如下

患者主索引管理，详见我的另一篇文章《医疗实施-EMPI(患者主索引)》患者主索引
基础字典管理，详见我的文章《MDM主数据介绍》MDM主数据介绍

4基础设施建设情况（18 分）

待更新

5互联互通应用效果（12 分）

待更新

大家对文章有什么好的建议，也可以私信和我交流，因为工作原因不能及时回复，希望大家理解。